Krankenakte

Seit der Schaffung der modernen Struktur der Zahnpflege ist die Krankenakte des Zahnarztes das Grundelement. Es bestand, als andere Dokumente, ohne die die Arbeit einer modernen Klinik nicht vorstellbar wäre (Vertrag, Protokoll der freiwilligen Einwilligung, Versicherungspolice usw.), überhaupt nicht bekannt waren.

Gleichzeitig ignorieren viele Zahnkliniken die Rolle der Gesundheitskarte des Zahnarztes ganz oder teilweise: Sie wird entweder überhaupt nicht verwendet oder sie wird modernisiert, modifiziert und hat ihre eigenen Versionen erfunden. Und wenn die Verwendung verschiedener Variationen der Krankenakte eines Zahnarztpatienten verstanden werden kann (in vielerlei Hinsicht ist die bestehende Form bereits in Verzug), dann ist das völlige Fehlen einer Krankenakte völlig inakzeptabel.

Was ist eine Krankenakte eines Zahnpatienten?

Eine Krankenakte eines Zahnarztpatienten ist ein Dokument, das einen Patienten ordnungsgemäß identifiziert und Informationen enthält, die die Merkmale des Zustands und die Veränderungen seines Gesundheitszustands beschreiben, die vom Arzt festgestellt und durch Labor-, Instrumenten- und Hardware-Forschungsdaten sowie die Stadien und Merkmale der Behandlung bestätigt wurden.

Registrierung der Gesundheitskarte des Zahnpatienten -

Eine Krankenakte eines Zahnarztes wird gemäß den Anordnungen des Gesundheitsministeriums der UdSSR Nr. 1030 vom 04.10.1980 und Nr. 1338 vom 31.12.1987 ausgestellt. Das Gesundheitsministerium der UdSSR und der Russischen Föderation konnten eine außerordentliche Verwechslung mit einer Gesundheitskarte arrangieren. 1988 erließ das Gesundheitsministerium der UdSSR einen Beschluss (Nr. 750 vom 05.10.1988), wonach der Beschluss des Gesundheitsministeriums Nr. 1030 ungültig wurde. Ein anderes, neueres Gesundheitsministerium, jetzt die Russische Föderation, nahm ab 1993 regelmäßig Bezug auf die Bestimmungen der Verordnung des Gesundheitsministeriums der UdSSR Nr. 1030 und nahm die entsprechenden Änderungen und Ergänzungen vor.

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Es gibt keine späteren grundlegenden Anordnungen oder andere Gesetze des russischen Gesundheitsministeriums, die die Form eines Krankenausweises festlegen. Obwohl viele Bestimmungen der Bestellnummer 1030 ungültig geworden sind, wird in den neuen Zulassungsdokumenten gelegentlich auf diejenigen Teile der Bestellung verwiesen, die die Verwaltung von Krankenakten betreffen. Insbesondere besteht die Anforderung, dass alle medizinischen Einrichtungen (Hinweis, unabhängig vom Eigentümer) verpflichtet sind, medizinische Aufzeichnungen in der vorgeschriebenen Form zu führen. In der Zahnmedizin ist dies das Formular Nr. 043 / y "Krankenakte eines Zahnarztes".

Was beinhaltet eine Krankenakte?

Die medizinische Kartennummer 043 / y enthält drei Hauptabschnitte.

1)  Erster Abschnitt - Passteil. Es beinhaltet:

  • Kartennummer;
  • das Datum seiner Vollstreckung;
  • der Name des Patienten;
  • Alter des Patienten;
  • Geschlecht des Patienten;
  • Adresse (Ort der Registrierung und Ort des ständigen Wohnsitzes);
  • Beruf;
  • Diagnose während der Erstbehandlung;
  • Informationen zu übertragenen und begleitenden Krankheiten;
  • Informationen über die Entwicklung der Gegenwart (die der Grund für die primäre Behandlung wurde) der Krankheit.

Dieser Abschnitt kann durch Passdaten (Serie, Nummer, Datum und Ort der Ausstellung) für Personen über 14 Jahre und Daten zu Geburtsurkunden für Personen unter 14 Jahren ergänzt werden.

2) Zweiter Abschnitt - Daten objektiver Forschung. Es enthält:

  • Daten der externen Prüfung;
  • Daten über die Untersuchung der Mundhöhle und der Tabelle über den Zustand der Zähne, ausgefüllt mit amtlich anerkannten Abkürzungen (keine - O, Wurzel - R, Karies - C, Pulpitis - P, Parodontitis - Pt, ausgefüllt - P, Parodontitis - A, Mobilität - I, II, III (Grad), Krone - K, künstlicher Zahn - I);
  • Bissbeschreibung;
  • eine Beschreibung des Zustands der Mundschleimhaut, des Zahnfleisches, der Alveolarfortsätze und des Gaumens;
  • Röntgen- und Labordaten.

3)  Dritter Abschnitt - der allgemeine Teil. Es besteht aus:

  • Umfrageplan;
  • Behandlungsplan;
  • Merkmale der Behandlung;
  • Aufzeichnungen von Konsultationen, Konsultationen;
  • Aktualisierte Formulierungen für klinische Diagnosen usw.

Einige Merkmale einer Gesundheitskarte

Das Material und die Art der Krankenakte eines Zahnarztpatienten spielt keine große Rolle. Es kann in der Klinik oder typografisch hergestellt werden und ist in der Regel ein A5-Notebook. Die Hauptanforderung ist, dass es sich um einen Papierträger handelt und Aufzeichnungen in der gesetzlich genehmigten Form vorliegen müssen. Der Passteil wird von einem medizinischen Registrator, dem Klinikverwalter oder einer Krankenschwester erstellt.

Alle anderen Einträge in der Krankenakte werden nur von einem Arzt leserlich und ohne Korrekturen vorgenommen (eine gedruckte (Computer-) Version des Eintrags ist möglich), wobei nur allgemein akzeptierte Abkürzungen verwendet werden. Der Wortlaut von Diagnosen, anatomischen Strukturen, den Namen der Instrumente und Arzneimittel wird unter Berücksichtigung der offiziell verwendeten Terminologie vollständig und ohne Abkürzungen angegeben. Die Eingabe wird durch die Unterschrift und den persönlichen Stempel des Arztes bestätigt.

Zusätzlich zu den Aufzeichnungen muss Folgendes in die Krankenakte eingetragen (eingefügt) werden:

  • Testergebnisse (falls durchgeführt) - Originale oder Kopien;
  • Auszüge aus anderen medizinischen Einrichtungen, in denen zahnärztliche Leistungen erbracht wurden, insbesondere wenn die zahnärztliche Leistung in anderen Einrichtungen erbracht wurde, nachdem der Patient in dieser Zahnklinik zum ersten Mal einen Antrag gestellt hatte (der überwacht wurde);
  • medizinische Berichte, Gutachten, Konsultationen im Zusammenhang mit Krankheiten, bei denen der Patient in dieser Klinik beobachtet wird;
    medizinische Gutachten, Gutachten, Konsultationen im Zusammenhang mit anderen Krankheiten, deren Verlauf die Merkmale einer Zahnerkrankung beeinflussen kann;
  • Informationen zur Durchführung onkologischer Untersuchungen (auf Anordnung des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation "Über Maßnahmen zur Verbesserung der Organisation der onkologischen Hilfe für die Bevölkerung der Russischen Föderation" Nr. 270 vom 12. September 1997);
  • Information über die Dosis der Strahlenexposition, die der Patient während der Röntgenuntersuchungen erhalten hat (auf Anordnung des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation "Zur Einführung einer staatlichen statistischen Überwachung der Strahlungsdosen von Personal und Öffentlichkeit" Nr. 466 vom 31.12.1999);
  • Röntgenaufnahmen der Zähne des Patienten und des maxillofazialen Bereichs des Patienten, die in dieser Zahnklinik aufgenommen wurden.

Im letzten Absatz werden wir näher darauf eingehen Von der gesamten Beweisgrundlage, auf die sich die Parteien bei der gerichtlichen Überprüfung von Verbraucherbeschwerden in Bezug auf die Qualität der erbrachten Dienstleistungen stützen, sind Röntgenbilder am wichtigsten. Warum? Lassen Sie uns zum Beispiel die umstrittene Situation untersuchen, die am häufigsten auftritt.

Der Patient behandelte seine Zähne in mehreren Kliniken und machte nach Behandlungsende überall Röntgenaufnahmen. Gleichzeitig gab es natürlich in allen Kliniken einige oder andere Dokumente, die die Tatsache der Behandlung bestätigten (Verträge über die Erbringung von Dienstleistungen, Eintragungen in eine Gesundheitskarte, Zahlungsbelege, Schecks usw.). In einer der Kliniken brach während der Behandlung ein Instrument im Zahnkanal ab. Der Patient verklagte jedoch nicht die Klinik, in der er das Instrument abbrechen durfte, sondern die reichste, in der er behandelt wurde.

Gleichzeitig ist es nahezu unmöglich, das Fehlen von Schuldgefühlen in der in der Klage angegebenen Klinik nachzuweisen, wenn die Klinik nach Abschluss der Behandlung keine Röntgenaufnahme vorlegen kann. Aus diesem Grund ist die Klinik sehr an allen Bildern interessiert, die die Patientin gemacht hat, um bei ihr zu bleiben. Es gibt jedoch bestimmte rechtliche Schwierigkeiten.

Tatsache ist, dass die Radiografie in der Regel von den Kliniken als separate Art der Dienstleistung in die Preisliste aufgenommen wird. Auf der Grundlage des Zivilgesetzbuches der Russischen Föderation und des Gesetzes zum Schutz der Verbraucherrechte hat der Patient das Recht, die durchgeführte Röntgenuntersuchung als kostenpflichtige Dienstleistung anzusehen, deren materieller Ausdruck (Ergebnis) ein Röntgenbild wird. Dementsprechend erwirbt der Patient das volle Recht, dieses Bild für sich selbst zu machen.

Natürlich passt diese Situation überhaupt nicht zur Klinik. Daher verwendet die Klinik normalerweise Folgendes Ausgabeoptionen:

  1. in den Vertrag über die Erbringung von zahnärztlichen Dienstleistungen die Klausel aufzunehmen, wonach in der Klinik aufgenommene Röntgenaufnahmen ein wesentlicher Bestandteil der Krankenakte des Zahnarztes sind. In diesem Fall bleiben alle in der Klinik aufgenommenen Bilder aufgrund des mit dem Patienten geschlossenen Vertrages in ihrem Eigentum.
  2. Sie geben dem Patienten nicht das Bild selbst, sondern das Bild auf Papier oder einem anderen Medium - zum Beispiel eine Kopie eines Visiogramms oder einen Ausdruck des gescannten Bildes.

Alle vorstehenden Angaben beziehen sich jedoch auf die Krankenakte des zahnärztlichen Patienten Formulars Nr. 043 / y. Wenn die Zahnklinik ihre eigenen medizinischen Unterlagen verwendet, kann es während des Versuchs zu ernsthaften Problemen kommen. Tatsache ist, dass der Patient einen Antrag an die Klinik stellen kann, um den Nachweis einer medizinischen Karte eines Zahnpatienten mit einer gesetzlich festgelegten Probe zu erbringen (Formular Nr. 043 / y).

In diesem Fall kann das Gericht die Bereitstellung einer medizinischen Karte in einer anderen Form durch die Zahnklinik als formelle Grundlage für die Anerkennung dieses Formulars interpretieren, das den Anforderungen der Gesetzgebung nicht entspricht, und auf dieser Grundlage wird die Karte möglicherweise nicht als schriftlicher Nachweis akzeptiert. Dies ermöglicht es, alle auf der Karte vorgenommenen Eingaben zu ignorieren und den Patienten zu begründen, die Klinik wegen unzureichender Dokumentation zu beschuldigen.

Da diese Form der Karte moralisch überholt ist und Änderungen der Zivilgesetzgebung sowie neue Diagnose- und Behandlungsstandards nicht vollständig widerspiegelt, ist eine gewisse Modernisierung der Karte unumgänglich. Daher wird in der Zahnmedizin als Ausweg aus dieser Situation ein Zusatzblatt in die Krankenakte (Informationsblatt) eingefügt, das die Besonderheiten einer bestimmten Klinik berücksichtigt. Für eine Zahnklinik ist es viel schlimmer, wenn die Krankenakte eines Zahnarztes überhaupt nicht geführt wird.

Häufig gestellte Fragen -

  1. Wer trägt sich in die Krankenakte ein?
    Der Pass wird von einem Registrar, Administrator oder einer Krankenschwester ausgefüllt, alle anderen Aufzeichnungen werden nur von einem Arzt gemacht.
  2. Wie mache ich Einträge in der Krankenakte?
    Es ist klar, dass nur gebräuchliche Abkürzungen verwendet werden, ohne Korrekturen, handschriftlich oder in gedruckter Form, die mit einer Unterschrift und einem persönlichen Stempel eines Arztes versehen sind.
  3. Was ist eine Gesundheitskarte?
    Zum angemessenen Schutz der Interessen der Zahnklinik, insbesondere vor Gericht.
  4. Kann die Zahnheilkunde eine Krankenakte für einen Patienten ausstellen?
    Formal ja tatsächlich - nein.
  5. Was könnten die Probleme bei der Verwendung der falschen Kartenoptionen sein?
    Die falsche Version der Karte wird vom Gericht möglicherweise nicht als schriftlicher Beweis anerkannt, und das Fehlen von gesetzlich vorgeschriebenen Unterlagen kann zu rechtlichen Beschwerden führen.
  6. Hat der Patient das Recht, Röntgenaufnahmen zu machen?
    Ja, zumindest Kopien von Bildern auf Papier oder anderen Medien.
  7. Wie aktualisieren Zahnärzte ihre Krankenakten?
    Verwenden Sie die Beilage in der Krankenakte - Informationsblatt.

Autor: Zahnarzt Kamensky K.V., 19 Jahre Erfahrung.

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